Zarządzana konkurencja i relacja pacjent-lekarz

Emanuel i Brett (wydanie z 16 września) opisują szereg mechanizmów, za pomocą których zarządzana konkurencja może zakłócać relacje pacjent-lekarz. Wśród nich wyróżnia się mimowolne zakłócenie ciągłości opieki, ponieważ pacjenci są zmuszani do zmiany planów zdrowotnych.
Proces ten zagraża również opiece w bardziej podstępny sposób: daje dostawcom zniechęcenie do inwestowania w opiekę prewencyjną. Niedawno miałem okazję porozmawiać z dyrektorem organizacji zajmującej się utrzymaniem zdrowia (HMO) o znaczeniu udziału edukatorów diabetologicznych w opiece nad pacjentami chorymi na cukrzycę, usługi, której ta HMO nie zapewniła ani nie zwróciła kosztów. Podkreśliłem, że odpowiednie kształcenie pacjentów ma kluczowe znaczenie dla ustalenia kontroli glikemii, co z kolei ma wartość w zapobieganiu powikłaniom narządowym w przebiegu cukrzycy, które są bardzo drogie w leczeniu; dlatego kształcenie tych pacjentów jest opłacalne. Jego ocena była taka, że skoro komplikacje cukrzycowe mogą trwać dekadę lub dłużej, jego firma prawdopodobnie nie będzie czerpać korzyści ekonomicznych z inwestycji w edukację, ponieważ pacjenci zapisani w planie rzadko pozostają w nim tak długo.
Można przypuszczać, że tego rodzaju naciski będą się nasilać jedynie w ramach krajowego systemu zarządzanej konkurencji , sprzyjającego krótkoterminowej kulturze korporacyjnej, która będzie działać ze szkodą dla długoterminowego zdrowia pacjentów. Ponieważ te korporacje dążą do eliminacji wydatków, zwrot opłacalny może wyglądać bardziej jak oksymoron niż panaceum.
Andrew J. Green, MD
10550 Quivara Rd., Suite 290, Overland Park, KS 66215
Odniesienie1. Emanuel EJ, Brett AS. Zarządzana konkurencja i relacja pacjent-lekarz. N Engl J Med 1993; 329: 879-882
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Drs. Emanuel i Brett chcą kwestionować motywy lekarzy w zarządzanej opiece, ignorując rażący konflikt interesów, jaki tworzy system opłat za usługi1. Jednak tradycyjne opłaty za usługi wpływają również na podejmowanie decyzji przez lekarzy, choć w przeciwnym kierunku, na podejście, które może zaszkodzić pacjentom poprzez częstsze stosowanie niepotrzebnych interwencji medycznych 2. Chociaż powierzchownie wydaje się, że priorytetem jest dobro pacjentów, system opłat za usługi zniszczył naszą gospodarkę i stworzenie populacji lekarzy, którzy stracili z oczu jej egalitarną misję.
Obawy autorów dotyczące zachęt lekarzy, które mogą skutkować niewłaściwym niedostatecznym wykorzystaniem usług, zostały już wyrażone3. Niestety, ich argument jest nieco mylący, ponieważ tendencja do refundowania lekarzy pod opieką zarządzaną jest z dala od stosowania takich systemów. Przeciwnie, organizacje kładą nacisk na środki jakości w zachętach lekarzy4.
Autorzy stwierdzają, że wątpią w to. . . można opracować wystarczająco wiarygodne mierniki jakości , aby ocenić taką funkcję w ramach jednego lub drugiego planu. Ten brak zaufania jest prawdopodobnie nieuzasadniony, ponieważ plany zarządzania opieką zawsze miały silne programy zapewniania jakości. Większość takich planów również agresywnie wdraża podejścia do zarządzania jakością w celu dalszej poprawy usług świadczonych pacjentom Ponadto Krajowy Komitet ds. Zapewnienia Jakości ocenia obecnie jakość zarządzanych planów opieki5.
Stuart Keith Sutton, MD
Stowarzyszenie Usług Zdrowotnych Centralnego Nowego Jorku, Syracuse, NY 13224
5 Referencje1. Hillman BJ, Joseph CA, Mabry MR, Sunshine JH, Kennedy SD, Noether M. Częstotliwość i koszty obrazowania diagnostycznego w praktyce biurowej – porównanie lekarzy odsyłających i radiologów. N Engl J Med 1990; 323: 1604-1608
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hillman AL. Organizacje utrzymania zdrowia, zachęty finansowe i orzeczenia lekarzy. Ann Intern Med 1990; 112: 891-893
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hillman AL. Zachęty finansowe dla lekarzy w HMO: czy istnieje konflikt interesów. N Engl J Med 1987; 317: 1743-1748
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Schlackman N. Integracja oceny jakości i zachęty lekarza. QRB Qual Rev Bull 1989; 15: 234-237
MedlineGoogle Scholar
5. O Kane ME. Krajowy Komitet ds. Zapewnienia Jakości (NCQA). Dziennik praktyk grupowych. Styczeń / luty 1992: 119-24.
Google Scholar
Argument, że Emanuel i Brett, którzy zarządzili opieką, mogą skłonić pacjentów do wyboru tańszego ubezpieczenia zdrowotnego, wymagając od nich zmiany lekarzy, zdaje się sugerować, że nie można ufać konsumentom, aby wiedzieć, co jest dla nich ważniejsze – zmniejszyć koszty lub utrzymać nawiązane relacje z lekarzem. W rzeczywistości niektórzy konsumenci zdecydują się pozostać w planie uwzględniającym lekarza, nawet przy pewnym zwiększeniu kosztów, a niektórzy wybierze za każdym razem najniższy koszt. Kto może powiedzieć, że pobyt u tego samego lekarza jest zawsze preferowany w stosunku do planu z niższymi kosztami. Relacje z lekarzami nie są dobrem absolutnym; są one ważone z wieloma innymi czynnikami, z których każdy jest determinowany przez indywidualnych konsumentów, którzy codziennie dokonują tych trudnych wyborów.
Problemem tworzenia nierealistycznych oczekiwań jest znów brak zaufania do konsumentów usług medycznych. Autorzy wątpią, że plany i regulatorzy opracują dokładne miary jakości, a więc obawy, że konsumenci będą wprowadzeni w błąd, oczekując zbyt dużej liczby dostawców. Jednak w ramach zarządzanej konkurencji plany będą mogły się wyróżnić tylko według dwóch podstawowych kryteriów – usługi i jakość. Biorąc pod uwagę potencjalną odpowiedzialność związaną z przekwitaniem roszczeń o jakość, 1,2 możemy się spodziewać, że plany będą początkowo ostrożne w swoich roszczeniach. Ale gdy pojawiają się różnice pomiędzy planami, albo w obiektywnych kwestiach jakości (plan A ma niższy niż przeciętny współczynnik komplikacji po zabiegach położniczych, plan B ma wyższy niż przeciętnie pięcioletni wskaźnik przeżycia dla pomostowania tętnic wieńcowych ) lub w subiektywnych sprawach służby (pacjenci zapisani w planie X mają wysoki poziom zadowolenia), plany będą prawnie sprzedawać te różnice potencjalnym członkom. Od konsumentów wykonujących rozsądne dane wywiadowcze można oczekiwać podejmowania świadomych i uzasadnionych decyzji na podstawie przekazanych im informacji. Jeżeli informacja okaże się fałszywa lub wprowadzająca w błąd, konsumenci będą karać plany, wycofując swoją działalność i zabierając ją gdzie indziej Ta metoda działa prawie dla każdego innego produktu i usługi w Ameryce. Opieka zdrowotna nie jest wyjątkowa.
Jeffrey M. Sconyers, JD
Sisters of Providence, Seattle, WA 98111-9038
2 Referencje1. Boyd v. Albert Einstein Medical Center, 377 Pa. Super. 609 (1988).
Google Scholar
2. Bush v. Dake, nr 86-25767 NM-2 (Saginaw County [Mich.] Sup., Ct., 1989).