Wpływ intensywnego leczenia cukrzycy

Raport z badania Diabetes Control and Complications (wydanie 30 września) dostarczył wielu informacji na temat znaczenia osiągnięcia ścisłej kontroli poziomu glukozy we krwi poprzez intensywne leczenie u pacjentów z cukrzycą. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym zostali wykluczeni, a ciśnienie krwi w linii podstawowej było podobne u pacjentów z grup terapii konwencjonalnej i terapii intensywnej. Zastanawiamy się, czy zmiany ciśnienia krwi podczas badania wpłynęły na wyniki, biorąc pod uwagę znaczenie ciśnienia krwi w rozwoju i progresji retinopatii cukrzycowej2 i nefropatii3 oraz kontrowersje dotyczące wpływu insuliny na ciśnienie krwi4. Jakie zmiany ciśnienia krwi wystąpiły u pacjentów w dwóch grupach terapeutycznych. Czy ci, którzy osiągnęli punkt końcowy badania, mają wyższe ciśnienie krwi niż ci, którzy tego nie zrobili. Jeśli nadciśnienie rozwinęło się u pacjenta podczas badania, czy podano leczenie, a jeśli tak, to co. Różne leki przeciwnadciśnieniowe mają różne działanie u pacjentów z cukrzycą. Duża liczba pacjentów i imponujący odsetek, którzy ukończyli badanie (99 procent) mogli dostarczyć wystarczających informacji do oddzielnego badania wpływu ciśnienia krwi na wyniki.
Raymond R. Townsend, MD
Shiv C. Kapoor, Ph.D.
University of Pennsylvania, Philadelphia, PA 19104
4 Referencje1. Grupa badawcza kontroli cukrzycy i komplikacji. Wpływ intensywnego leczenia cukrzycy na rozwój i progresję odległych powikłań cukrzycy insulinozależnej. N Engl J Med 1993; 329: 977-986
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Knowler WC, Bennett PH, Ballintine EJ. Zwiększona częstość występowania retinopatii u chorych na cukrzycę z podwyższonym ciśnieniem krwi: sześcioletnie badanie kontrolne u Indian Pima. N Engl J Med 1980; 302: 645-650
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Rozgrywanie HH, Andersen AR, Smidt UM, Svendsen PA. Wczesne agresywne leczenie przeciwnadciśnieniowe zmniejsza częstość zaburzeń czynności nerek w nefropatii cukrzycowej. Lancet 1983, 1: 1175-1179
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Hall JE, Coleman TG, Mizelle HL. Czy przewlekła hiperinsulinemia powoduje nadciśnienie. Am J Hypertens 1989, 2: 171-173
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Raport z badania Diabetes Control and Complications zawierał wiele ważnych danych, ale mam kilka pytań i obszarów zainteresowania. Przedstawiając wyniki, autorzy powinni zgłaszać różnice w korzyściach i powikłaniach w grupach leczonych w ten sam sposób. Jeśli względny spadek powikłań u pacjentów w grupie intensywnego leczenia wynosił od 30% do 60%, to częstość występowania ciężkich epizodów hipoglikemii również powinna być wyrażona w procentach. Trzykrotny wzrost epizodów hipoglikemii to 200-procentowy wzrost.
Ilu pacjentów zgłosiło się, aby zapisać 1441 pacjentów, którzy uczestniczyli w badaniu. Podejrzewam, że wielu pacjentów odmówiłoby rejestracji po tym, jak poinformowano ich, że mogą mieć częstsze epizody hipoglikemii.
Czy wyniki były porównywalne z pacjentami z grupy intensywnej terapii i konwencjonalnej terapii, którzy mieli takie same wartości hemoglobiny glikozylowanej. Wiem, że jest to pytanie zadane po ustaleniu projektu badania, ale taka analiza może wskazywać, czy stężenie glukozy we krwi lub inna zmienna była odpowiedzialna za zmniejszenie częstości powikłań w grupie intensywnego leczenia.
Było to krótkoterminowe badanie niektórych aspektów cukrzycy Nie odpowiedziano na pytanie, czy intensywne leczenie opóźnia wystąpienie niewydolności nerek czy zwiększa przeżycie.
Alan Garber, MD
Mount Auburn Hospital, Cambridge, MA 02238
Badanie kontrolne cukrzycy i powikłań wykazało, że intensywna terapia może opóźnić wystąpienie i spowolnić progresję retinopatii, nefropatii i neuropatii u pacjentów z cukrzycą insulinozależną (IDDM). Autorzy wykorzystują wtórną analizę swoich danych (przedstawioną na ich Fig. 5A) w celu wsparcia hipotez, że istnieje stale rosnące ryzyko progresji retinopatii wraz ze wzrostem średnich wartości hemoglobiny glikozylowanej i że nie ma określonej wartości glikozylowanej hemoglobiny, przy której korzyści intensywnej terapii są maksymalne.
Autorzy zdecydowali się zignorować hipotezę zerową, że istnieje średnia wartość hemoglobiny glikozylowanej, poniżej której nie ma dalszych korzyści z intensywnej terapii. Linia regresji logów wspiera hipotezy autorów, ponieważ uwzględniono pojedynczy punkt dystansu (10 procent pacjentów o najwyższej wartości średniej, która wynosiła około 9,2 procent). Nie było dużej różnicy między średnimi wartościami hemoglobiny glikozylowanej a stopniem progresji retinopatii u pozostałych 90 procent pacjentów, potwierdzając hipotezę, że korzyści z intensywnej terapii niewiele różnią się u pacjentów ze średnią wartością hemoglobiny glikozylowanej w zakresie od mniej niż 6 do 8 procent. Czy dane z grupy terapii konwencjonalnej potwierdzają hipotezę, że utrzymanie średniej wartości hemoglobiny glikozylowanej poniżej 8 procent nie przynosi dodatkowych korzyści w spowalnianiu tempa progresji retinopatii. Czy dane dotyczące progresji nefropatii i neuropatii pokazują średnią wartość hemoglobiny glikozylowanej, poniżej której nie ma dodatkowych korzyści.
Dane autorów wskazują, że częstość występowania ciężkiej hipoglikemii była około dwukrotnie wyższa u pacjentów ze średnią glikowaną wartością hemoglobiny wynoszącą 6 procent, tak jak u pacjentów o średniej wartości 8 procent. Czy zasadniczo zwiększone ryzyko hipoglikemii, wraz z zasobami i poświęceniem wymaganymi do utrzymania średniej wartości wynoszącej 6 procent, może być uzasadnione, gdy istnieje tak mało dowodów na dodatkowe korzyści.
David Gerard, MD
333 Chestnut St., Hinsdale, IL 60521
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: W odpowiedzi na dr. Townsend i Kapoor: pacjenci z IDDM, którzy mieli nadciśnienie na linii podstawowej, zostali wykluczeni, ponieważ chcieliśmy skupić się głównie na leczeniu hiperglikemii, a nie na nadciśnieniu, ponieważ wpłynęło to na odległe powikłania cukrzycy. Stosunkowo niewielu pacjentów w obu grupach leczenia (77 w grupie intensywnego leczenia i 84 w grupie leczonej konwencjonalnie) miało nadciśnienie (ciśnienie krwi,> 140/90 mm Hg) podczas okresu obserwacji oraz tempo rozwoju nadciśnienie było podobne w obu grupach (odpowiednio 1,8 i 1,9 epizodów na 100 pacjento-lat w grupach intensywnego leczenia i leczonych konwencjonalnie). Co więcej, tylko średnie skurczowe ciśnienie krwi różniło się pomiędzy grupami pod koniec badania, a różnica była niewielka (116 mm Hg w grupie intensywnego leczenia vs 114 mm Hg w grupie leczenia konwencjonalnego, P = 0,04). Pacjenci, u których rozwinęło się nadciśnienie, byli leczeni dietetycznymi ograniczeniami soli i lekami przeciwnadciśnieniowymi, stosownie do potrzeb. Leków beta-adrenergicznych antagonistów unikano ze względu na dodatkowe ryzyko hipoglik
[patrz też: opuszka dwunastnicy, chrzęstniak śródkostny, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego ]