Syndrom zatoru tłuszczowego

Pell i wsp. (Wydanie 23 września) wykorzystali echokardiografię przezprzełykową do wizualizacji mas echogennych u pacjenta, u którego stwierdzono stabilizację złamania kości udowej za pomocą gwoździa śródszpikowego. Zakładali, że masy te były zatorami tłuszczowymi na podstawie pooperacyjnego rozwoju zespołu zatoru tłuszczowego u ich pacjenta.
Chociaż istnieje wiele dowodów potwierdzających rozpoznanie zespołu zatoru tłuszczowego, materiał echogenny obserwowany w badaniu echokardiograficznym może nie być gruby. Obecne kliniczne techniki echokardiograficzne nie pozwalają na scharakteryzowanie tkanki: każdy materiał, którego gęstość różni się od gęstości krwi, może wytwarzać echa. Bez analizy współistniejącej próbki krwi żylnej, tożsamość materiału wytwarzającego echa widziane przez Pell i in. pozostaje spekulacyjny.
Podczas operacji wymiany stawu echokardiografia przezprzełykowa ujawni zarówno małe (<1 mm średnicy), jak i duże (1 do 5 mm średnicy) echogenne masy pokrywające się z uwolnieniem opaski uciskowej i manipulacją kolana2. Chociaż obrazy mogą powstać z zakrzepu, powietrza, tłuszczu, zawartości szpiku lub dużych cząstek cementu metakrylanowego, krew pobrana podczas zabiegu wykazuje zakrzep, a nie tłuszcz 2,3. Zaobserwowaliśmy identyczne masy echogenne z echokardiografią przezprzełykową podczas rozwiercenia kości udowej w celu całkowitego zastąpienia stawu biodrowego.
Materiał echogenny obserwowany przez Pella i współpracowników może reprezentować świeży zakrzep, a nie tłuszcz. Złamanie kości długich uwalnia tromboplastynę, która aktywuje koagulację i może wytwarzać świeży skrzeplina4. Podobnie jak tłuszcz, świeży zakrzep łatwo ulega deformacji i może przejść przez otwór owalny. Pacjent opisany w raporcie pozostawał nieruchomy przez 11 dni przed operacją. Jedynie podskórna profilaktyka heparyny mogła doprowadzić do rozwoju zakrzepicy żył głębokich, a następnie do zabiegu chirurgicznego powodującego usunięcie skrzepliny.
Parsimony sugeruje, że wszystkie echogeniczne masy obrazowane podczas operacji ortopedycznej mają wspólne źródło i skład. Jednak dopóki dalsze badania nie doprowadzą do dokładniejszej identyfikacji tych materiałów, tych mas nie można przypisać tłuszczu ani skrzepliny. Chociaż zespół zatorowości tłuszczowej wyraźnie rozwinął się u ich pacjenta, śródoperacyjne masy echogenne mogły również obejmować skrzepliny.
Jonathan L. Parmet, MD
Jan Horrow, MD
Henry Rosenberg, MD
Hahnemann University, Philadelphia, PA 19102
4 Referencje1. Pell ACH, Hughes D, Keating J, Christie J, Busuttil A, Sutherland GR. Zwalczanie zespołu zatorowości tłuszczowej spowodowanego zatorowością paradoksalną przez otwór owalny. N Engl J Med 1993; 329: 926-929
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Parmet JL, Berman AT, Horrow JC, Harding S, Rosenberg H. Zakrzepica zbiegają się z deflacją opaski uciskowej podczas całkowitej alloplastyki stawu kolanowego. Lancet 1993; 341: 1057-1058
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ereth MH, Weber JG, Abel MD, i in. Proteza stawu biodrowego w porównaniu z bezcementowej alloplastyki stawu biodrowego – zatorowość, hemodynamika i przepłukanie płucne. Mayo Clin Proc 1992; 67: 1066-1074
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4 Gossling HR, Pellegrini VD Jr. Zespół zatorowości tłuszczowej: przegląd patofizjologii i fizjologicznych podstaw leczenia. Clin Orthop 1982; 165: 68-82
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Pell wraz z kolegami opisują przypadek piorunującego zespołu zatorowości tłuszczowej, wykazanego przez echokardiografię przezprzełykową u pacjenta poddanego wewnątrzszpikowemu unieruchomieniu złamania trzonu kości udowej. Raport dostarcza istotnych informacji na temat patofizjologii tego zespołu. Jedną z zalet echokardiografii przezprzełykowej w tym ustawieniu było wczesne wykrywanie materiału zatorowego w prawym sercu po wprowadzeniu drutu prowadzącego do jamy szpikowej w punkcie, w którym pacjent nie miał oznak upośledzenia hemodynamicznego lub płucnego. Dalsza manipulacja jamy szpikowej doprowadziła do masywnej zatorowości, o czym świadczy echokardiografia przezprzełykowa. Pośrednia manipulacja została chwilowo zatrzymana. Stan chorego pogorszył się w ciągu następnych 20 minut i wymagał resuscytacji. Pomimo silnych dowodów na występowanie zatorowości, procedura była kontynuowana i wprowadzono gwóźdź rdzeniowy. Zastanawiamy się, czy autorzy rozważali całkowite zaniechanie zabiegu lub inne podejście chirurgiczne, takie jak otwarta osteosynteza lub fiksacja zewnętrzna, unikając w ten sposób rozległych manipulacji śródszpikowych. Naszym zdaniem, filtr żylnej wnęki mógł zostać wstawiony na pierwszych echokardiograficznych oznakach zatoru, zanim został umieszczony gwóźdź śródszpikowy.
M. Haller, MD
G. Schelling, MD
Ludwig-Maximilians University, 81366 Monachium, Niemcy
Odniesienie1. Rohrer MJ, Scheidler MG, Wheeler HB, Cutler BS. Rozszerzone wskazania do umieszczenia filtra żyły głównej dolnej. J Vasc Surg 1989, 10: 44-50
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Parmet i współpracownicy mają rację stwierdzając, że obecne techniki echokardiograficzne nie pozwalają na scharakteryzowanie tkanki i możliwe jest, że materiał zatorowy obserwowany u naszego pacjenta zawierał masę skrzepliny. Niemniej jednak uważamy, że kliniczne i patologiczne dowody wskazują na dominację zatorowości tłuszczowej. Liczne dyskretne masy zatorowe (> cm średnicy) i duże ilości mniejszych szczątków echogenicznych pojawiały się ciągle w sercu przez ponad 20 minut podczas zabiegu ortopedycznego. Pomimo czasu trwania i intensywności zatoru, nie było dowodów na zakrzepicę żylną w żyłach kończyn dolnych ani w tętnicach płucnych podczas autopsji i obserwowano powszechną zatorowość tłuszczu drobnokomórkowego. Co więcej, przebieg kliniczny okołooperacyjny był całkowicie zgodny z obecnością zespołu zatoru tłuszczowego. Zator tłuszczowy można wykryć w żyle udowej podczas procedur rozwiercania i chociaż próbki krwi nie zostały uzyskane od tego pacjenta, stwierdziliśmy wzrost zawartości tłuszczu w próbkach krwi pobranych z prawego przedsionka podczas echokardiograficznie wykrytej zatorowości2. Rola innych czynników, w tym tromboplastyny, świeżego skrzepliny, płytek krwi, dopełniacza i leukotrienów, w patogenezie zespołu zatorowości tłuszczowej jest niepewna, ale interesujące jest to, że w badaniach eksperymentalnych opisano duże zatory tłuszczowe pokryte trombiną3. Materiał zatorowy jest powszechnie wykrywany za pomocą echokardiografii przezprzełykowej podczas zabiegów ortopedycznych, 2 ale często jego obecność wydaje się nie mieć niekorzystnych następstw. Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, czy określone cechy, takie jak rozmiar, intensywność lub czas trwania zatoru, są predykcyjne dla kolejnych zdarzeń. Jeśli ech
[patrz też: curate lubartów, patrycja fiegler rudol, medfemina wrocław ]