Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa

W kilku badaniach oceniano rolę skojarzonych terapii medycznych podawanych przed pierwotną interwencją przezskórną (PCI). Jak zauważono w przeglądzie czasu do leczenia w PCI, przez Nallamothu et al. (Wydanie 18 października), w tych badaniach nie udało się wykazać korzyści w zakresie przeżycia po zastosowaniu pełnej dawki fibrynolizy z PCI lub fibrynoli o zmniejszonej dawce w połączeniu z antagonistami glikoproteiny IIb / IIIa oraz PCI u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Istnieją jednak dowody na poprawę wyników z wczesnym podawaniem anatagonistów glikoproteiny IIb / IIIa w porównaniu z podawaniem w laboratorium cewnikowania.2 Ocena trombolizy w zawale mięśnia sercowego (TIMI) 2 lub 3 była znacznie częstsza w grupie, w której antagonistów glikoproteiny IIb / IIIa podawano wcześnie niż w grupie z późnym podawaniem i obserwowano tendencję do zmniejszenia śmiertelności.2 Ocena przepływu TIMI 2 lub 3 przed PCI jest związana ze zmniejszeniem liczby zdarzeń niepożądanych i poprawą 1- Wyniki rokowe.2,3 Inne badania wykazały obniżoną 30-dniową śmiertelność i wskaźniki ponownego zawału przy użyciu inhibitora glikoproteiny IIb / IIIa – abcyksymabu4. Dlatego te dane wspierają wczesne podawanie inhibitorów glikoproteiny IIb / IIIa w celu poprawy wyników u pacjentów poddawanych pierwotna PCI.
Roger Kapoor, MD, MBA
John R. Kapoor, MD, Ph.D.
Stanford University, Stanford, CA 94305
4 Referencje1. Nallamothu BK, Bradley EH, Krumholz HM. Czas do leczenia w pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej. N Engl J Med 2007; 357: 1631-1638
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Montalescot G, Borentain M, Payot L, Collet JP, Thomas D. Wczesne i późne podawanie inhibitorów glikoproteiny IIb / IIIa w pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej w ostrym zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST: metaanaliza. JAMA 2004; 292: 362-366
Crossref Web of Science Medline
3. Mehta RH, Harjai KJ, Cox D, i in. Korelaty kliniczne i angiograficzne oraz wyniki nieoptymalnego przepływu wieńcowego u pacjentów z ostrym zawałem serca poddawanych pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1739-1746
Crossref Web of Science Medline
4. De Luca G, Suryapranata H, Stone GW i in. Abciximab jako uzupełniająca terapia reperfuzji w ostrym zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST: metaanaliza randomizowanych badań klinicznych. JAMA 2005; 293: 1759-1765
Crossref Web of Science Medline
W przeglądzie pierwotnej PCI, Nallamothu i in. Potwierdź znaczenie czasu na leczenie i podkreśl, że przewaga PCI nad trombolizą jest ograniczona w czasie, osiągając równowagę pomiędzy 60 a 120 minutami . W związku z tym ułatwiono PCI za pomocą wstępnej obróbki tkankowym aktywatorem plazminogenu (t-PA ) było postrzegane jako opcja logiczna. Ale, jak podkreślają autorzy, połączenie to faktycznie zwiększyło śmiertelność. Niekompatybilność t-PA z PCI może być związana z efektem prokoagulacyjnym t-PA i znaczącą częstością reokluzją naczyń wieńcowych.1 W przeciwieństwie do tego, prourokinaza postępuje zgodnie z innym paradygmatem fibrynolitycznym2 i ma bardzo odmienny sposób działania.3 W istocie, prourokinaza nie powodowała mierzalnego wytwarzanie trombiny i niewielka reokluzja (1,4%), 4 wskazujące, że powyższych powikłań nie należy postrzegać jako nieuniknionego towarzyszenia wszystkim czynnikom trombolitycznym.
Dlatego jest zaskakujące, że w dyskusji na temat przyszłych wyzwań autorzy nie zawierają środka trombolitycznego zgodnego z PCI Z pewnością optymalną strategią reperfuzji byłaby natychmiastowa tromboliza, a następnie PCI, tym samym zajmując się również kluczową kwestią perfuzji mikronaczyniowej. Ta możliwość nie może być poza zasięgiem.
Victor Gurewich, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215
harvard.edu
4 Referencje1. Fitzgerald DJ, Fitzgerald GA. Rola trombiny i tromboksanu A2 w reokluzji po trombolizie wieńcowej z tkankowym aktywatorem plazminogenu. Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86: 7585-7589
Crossref Web of Science Medline
2. Pannell R, Black J, Gurewich V. Komplementarne tryby działania tkankowego typu aktywatora plazminogenu i pro-urokinazy, dzięki którym można wytłumaczyć ich synergistyczny wpływ na lizę skrzepu. J Clin Invest 1988; 81: 853-859
Crossref Web of Science Medline
3. Liu JN, Gurewich V. Badanie porównawcze promocji tkankowego aktywatora plazminogenu i aktywacji plazminogenu indukowanej pro-urokinazą przez fragmenty D i E-2 fibryny. J Clin Invest 1991; 88: 2012-2017
Crossref Web of Science Medline
4. Weaver DA, Hartmann JR, Anderson JL, Reddy PS, Sobolski JC, Sasahara AA. Nowa rekombinowana glikozylowana prourokinaza do leczenia pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1242-1248
Crossref Web of Science Medline
Nallamothu i in. Należy zauważyć, że terapia fibrynolityczna pozostaje praktyczną opcją dla wielu pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, gdy nie ma bezpośredniego dostępu do laboratorium cewnikowania. Pomimo danych wskazujących na przewagę pierwotnej PCI nad trombolitą, należy wymienić aspekty fibrynolizy przedszpitalnej. Ponieważ korzyści z leczenia trombolitycznego są największe w ciągu pierwszych 2 godzin po wystąpieniu objawów, a większość pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, obecnymi w szpitalach bez miejscowych urządzeń PCI, opóźnienia w transporcie mogą ograniczać korzyści płynące z PCI ( czas to mięsień sercowy ). Dane z porównania angioplastyki i przedszpikalnej trombolizy w badaniu ostrego zawału mięśnia sercowego (CAPTIM) wykazały, że w grupie pacjentów leczonych trombolitą przedszpitalną, którzy zostali losowo przydzieleni w mniej niż 2 godziny po wystąpieniu objawów, w porównaniu z grupą pierwotnej PCI, obserwowano tendencję do niższej 30-dniowej śmiertelności, a wstrząs kardiogenny występował rzadziej (występował u 1,3% pacjentów, w porównaniu z 5,3% w pierwotnej grupie PCI; P = 0,032) .1 Tromboliza przedszpitalna jest bezpieczna, może skrócić czas do reperfuzyjnego leczenia o około 60 minut, 2 i wiąże się z czterokrotnym wzrostem poronionego zawału mięśnia sercowego w porównaniu z leczeniem szpitalnym.3 Pacjenci z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, którzy byli leczeni za pomocą ułatwionej PCI po fibrynolizie przedszpitalnej, mieli poprawę tkanki perfuzji i mniejszych zawałów, z tendencją do lepszego wyniku klinicznego.4
Sebastian Szabo, MD
Thomas Oikonomopoulos, MD
Dr Hans Martin Hoffmeister, doktor nauk medycznych
Städtisches Klinikum Solingen, 42653 Solingen, Niemcy
com
4 Referencje1. Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, et al. Wpływ czasu na leczenie na śmiertelność po fibrynolizy przedszpitalnej lub pierwotnej angioplastyce: dane z randomizowanego ba
[więcej w: tetniak objawy, dicloziaja ulotka, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego ]