Leczenie białaczki w nawrocie po przeszczepie szpiku kostnego

Rokowanie u pacjentów z nawrotem białaczki w pierwszym roku po allogenicznym przeszczepieniu szpiku kostnego jest fatalne. Giralt i wsp. (Wydanie 9 września) opisał siedmiu pacjentów, u których białaczka miała nawrót po allogenicznym przeszczepieniu szpiku kostnego. Wszyscy byli leczeni czynnikiem stymulującym kolonię granulocytów (filgrastym) w celu wywołania końcowego różnicowania klonu białaczkowego, selektywnego stymulowania komórek krwiotwórczych dawcy i wzmocnienia reakcji przeszczepu przeciwko białaczce. Trzech z siedmiu pacjentów miało pełną odpowiedź, z ponownym założeniem hematopoezy pochodzenia dawcy. Zaobserwowaliśmy taki trend w kierunku niższego wskaźnika nawrotu u pacjentów leczonych rekombinowanym czynnikiem stymulującym kolonie granulocytów i makrofagów w prospektywnym randomizowanym badaniu porównującym ten czynnik z placebo u biorców zubożonego w komórki T szpiku od zgodnych zgodnych względem siebie dawców rodzeństwa2.
Może istnieć alternatywne wytłumaczenie remisji obserwowanych przez Giralta i in. U wszystkich siedmiu pacjentów profilaktykę choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) z cyklosporyną i steroidami przerwano 7 do 14 dni po rozpoczęciu leczenia filgrastymem. Zgłaszano przypadki co najmniej 10 pacjentów z nawrotem po allogenicznym przeszczepieniu szpiku kostnego, którzy mieli całkowitą remisję po odstawieniu terapii immunosupresyjnej bez żadnej dalszej swoistej terapii antybiotykowej. Większość, ale nie wszyscy pacjenci mieli klinicznie widoczną GVHD3. Przerwanie immunosupresji może umożliwić ekspansję komórek dawcy zdolnych do pośredniczenia w efektach przeszczepu przeciw białaczce.
Immunomodulacja w leczeniu nawrotów po allogenicznym przeszczepie szpiku może być atrakcyjną alternatywą dla konwencjonalnej chemioterapii lub drugiej procedury przeszczepu. Należy dalej zbadać kilka alternatyw, takich jak leczenie czynnikami stymulującymi kolonie, wycofanie immunosupresji i transfuzje limfocytów dawcy5.
Theo de Witte, MD, Ph.D.
Dr Ton Schattenberg, Ph.D.
Szpital Uniwersytecki St. Radboud, 6525 GA Nijmegen, Holandia
5 Referencje1. Giralt S, Escudier S, Kantarjian H, i in. Wstępne wyniki leczenia filgrastymem w przypadku nawrotu białaczki i mielodysplazji po allogenicznym przeszczepie szpiku kostnego. N Engl J Med 1993; 329: 757-761
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. De Witte T, Gratwohl A, Van Der Lely N i in. Rekombinowany ludzki czynnik stymulujący wzrost kolonii granulocytów i makrofagów przyspiesza regenerację neutrofili i monocytów po allogenicznym transplantacji szpiku kostnego pozbawionym komórek T. Blood 1992; 79: 1359-1365
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Collins RH Jr, Rogers ZR, Bennett M, Kumar V, Nikein A, Fay JW. Nawrót hematologiczny przewlekłej białaczki szpikowej po allogenicznym przeszczepieniu szpiku kostnego: wyraźny efekt przeszczepu przeciw białaczce po nagłym odstawieniu immunosupresji. Przeszczep szpiku kostnego 1992, 10: 391-395
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Alkam M, Bradstock KF, Hughes WG, Watson N, Bowyer I. Spontaniczna całkowita remisja przewlekłej białaczki szpikowej po nawrocie hematologicznym po allogenicznym przeszczepie szpiku kostnego Aust NZJ Med 1990; 20: 710-712
Crossref MedlineGoogle Scholar
5. Bar BM, Schattenberg A, Mensink EJ i in. Infuzje leukocytów dawców w przewlekłej białaczce szpikowej nawracały po allogenicznym przeszczepieniu szpiku kostnego. J Clin Oncol 1993; 11: 513-519
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Giralt i wsp. odnotowano, że trzech z siedmiu pacjentów z nawrotem białaczki lub mielodysplazji po allogenicznym przeszczepieniu szpiku kostnego miało całkowite remisje po leczeniu filgrastymem. Wygląda na to, że czterech pacjentów otrzymało leczenie immunosupresyjne w momencie nawrotu; takie leczenie przerwano 7 do 14 dni po rozpoczęciu leczenia filgrastymem. Wiadomo, że przerwanie terapii immunosupresyjnej prowadzi do długotrwałych całkowitych remisji, 1,2, być może poprzez uwolnienie komórek pochodzących od dawcy o działaniu antyhosta. Jeśli którykolwiek z pacjentów, u których przerwano leczenie immunosupresyjne, był jednym z tych, którzy najwyraźniej zareagowali na filgrastym, długotrwałe remisje mogły być odpowiedzią na przerwanie leczenia immunosupresyjnego, a nie na leczenie filgrastymem. Remisje, które wystąpiły wkrótce po rozpoczęciu leczenia filgrastymem, mniej więcej w tym czasie, kiedy leczenie immunosupresyjne zostało przerwane, mogą po prostu odzwierciedlać preferencyjną stymulację komórek dawcy przez filgrastym. Jeśli szczątkowe komórki gospodarza nie były zdolne do proliferacji w odpowiedzi na filgrastym, można oczekiwać, że będą rozcieńczone poniżej granic wykrywalności przez komórki dawcy reagujące normalnie na filgrastym; Remisja niekoniecznie odzwierciedla redukcję w komórkach nowotworowych gospodarza. Wczesną remisję można wyjaśnić efektem rozcieńczenia, a długotrwała remisja może być spowodowana przerwaniem terapii immunosupresyjnej. Ponieważ zastosowanie filgrastymu w leczeniu nawrotowej białaczki może spowodować progresję choroby, jak miało to miejsce u jednego z pacjentów opisanych przez Giralta i wsp., Warto byłoby wyjaśnić te kwestie, zanim to podejście zostanie zastosowane u dodatkowych pacjentów.
Robert H. Collins, Jr., MD
Joseph W. Fay, MD
Baylor University Medical Center, Dallas, TX 75246
2 Referencje1. Higano CS, Brixey M, Bryant EM, i in. Trwała całkowita remisja ostrej nielimfocytarnej białaczki związanej z odstawieniem immunosupresji po nawrocie allogenicznym po przeszczepie szpiku kostnego: opis przypadku prawdopodobnego efektu przeszczepu przeciwko białaczce. Transplantation 1990; 50: 175-177
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Collins RH Jr, Rogers ZR, Bennett M, Kumar V, Nikein A, Fay JW. Nawrót hematologiczny przewlekłej białaczki szpikowej po allogenicznym przeszczepieniu szpiku kostnego: wyraźny efekt przeszczepu przeciw białaczce po nagłym odstawieniu immunosupresji. Przeszczep szpiku kostnego 1992, 10: 391-395
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redaktora: Drs. Collins and Fay oraz dr. de Witte i Schattenberg słusznie zauważają, że odstąpienie od leczenia immunosupresyjnego czasami powoduje remisję u pacjentów, którzy doznają nawrotu po allogenicznym przeszczepieniu szpiku kostnego1-3 Jest to jednak rzadkie wydarzenie. Dwóch z trzech pacjentów, którzy zareagowali na leczenie filgrastymem w naszych seriach, nie otrzymywało leczenia immunosupresyjnego lub otrzymało wysoce zwężoną dawkę w momencie nawrotu; dlatego jest mało prawdopodobne, aby ten mechanizm miał jakikolwiek wpływ na późniejszą odpowiedź na leczenie filgrastymem. Trzeci pacjent, który miał nawrót w 120. dniu, otrzymał cyklosporynę, która została nagle wycofana podczas dwóch tygod
[podobne: moczany bezpostaciowe w moczu, tetniak objawy, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego ]