Kliniczne rozwiązywanie problemów: dążenie do pewności

W artykule o rozwiązywaniu problemów klinicznych Nagradzanie w pogoni za pewnością (wydanie z 7 października), Dr. Pauker i Kopelman omawiają leczenie pacjenta, który przyszedł na pogotowie w stanie padaczkowym. Ocena z tomografią komputerową (CT) i obrazowaniem metodą rezonansu magnetycznego wykazała pojedyncze uszkodzenie pierścienia w lewym płacie potylicznym. Lekarze biorący udział w badaniu podjęli znaczny wysiłek w poszukiwaniu pierwotnego nowotworu przed wykonaniem biopsji mózgu, sądząc, że dobrze byłoby znaleźć miejsce inne niż mózg pacjenta do biopsji . Stwierdziliśmy, że to podejście diagnostyczne jest ciekawe, ponieważ Leczeniem z wyboru w przypadku pojedynczego śródczaszkowego przerzutu jest całkowite wycięcie chirurgiczne, a następnie radioterapia2,3. W przypadku stosowania nowoczesnych technik znieczulenia i neurochirurgii śmiertelność związana z operacją u tego pacjenta powinna wynosić zaledwie ułamek punktu procentowego, a wskaźnik zachorowalności mniejszy niż procent.
W przeszłości budziło kontrowersje, jaki tryb terapii (radioterapia, zabieg chirurgiczny lub oba) zapewniał najlepsze wyniki przy pojedynczych metakozach wewnątrzczaszkowych. W jedynej prospektywnej randomizowanej próbie3 stwierdzono, że chirurgia, po której następuje radioterapia w porównaniu z samym napromienianiem, zapewnia następujące statystycznie istotne korzyści: zwiększone przeżycie (mediana, 40 tygodni, w porównaniu z 15 tygodniami tylko dla samego promieniowania), zwiększona niezależność funkcjonalna (mediana 38 tygodni w porównaniu z 8 tygodniami) i rzadsze nawroty w miejscu pierwotnych przerzutów (20 procent vs. 52 procent).
Przepraszamy za odchylenie od głównego punktu doskonałej prezentacji, ale uważamy, że jest to ważna sprawa do podniesienia w procesie nauczania. O ile nie istnieją okoliczności łagodzące, które sprawiają, że pacjent z przerzutami do mózgu nie jest odpowiednim kandydatem do zabiegu chirurgicznego, uważamy, że nie należy się wahać, aby wykonać diagnostyczną i terapeutyczną resekcję w odpowiednim czasie.
Kenneth Mishark, MD
Michael Harrison, MD
David Grant Ośrodek Sił Powietrznych Stanów Zjednoczonych, Travis Air Force Base, CA 94535
3 Referencje1. Pauker SG, Kopelman RI. Nagradzające dążenie do pewności. N Engl J Med 1993; 329: 1103-1107
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Patchell RA, Cirrincione C, Thaler HT, Galicich JH, Kim JH, Posner JB. Przerzuty pojedynczego mózgu: operacja oraz samo promieniowanie lub promieniowanie. Neurology 1986; 36: 447-453
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, i in. Randomizowane badanie chirurgii w leczeniu pojedynczych przerzutów do mózgu. N Engl J Med 1990; 322: 494-500
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redaktora: Drs. Mishark i Harrison mają rację: należy usunąć pojedyncze metastazy wewnątrzczaszkowe. Wycięcie ustala diagnozę i zapewnia lepszą prognozę niż radioterapia. Mishark i Harrison twierdzą, że lekarze w tym przypadku nie powinni nawet rozważać radioterapii. Ale diagnoza raka nie została ustalona, a jak się okazało, faktyczna diagnoza – ropień mózgu – ma o wiele lepsze rokowanie niż rak przerzutowy leczony chirurgicznie lub radioterapią Rzeczywiście, ostatnia literatura sugeruje, że w ciągu ostatnich trzech dekad spadek umieralności wśród pacjentów z ropniem mózgu odzwierciedla przesunięcie w kierunku biopsji stereotaktycznej1-3. Jeśli to rozumowanie jest poprawne, to może pozostać dyskusja dotycząca optymalnego zarządzania pojedynczą masą wewnątrzczaszkową wykazującą wzmocnienie pierścienia na skanie CT wzmocnionym kontrastem. Jeśli jest to ropień, czasami może wystarczyć leczenie medyczne; w innych okolicznościach ropień może wymagać innego podejścia chirurgicznego.
Stephen G. Pauker, MD
Richard I. Kopelman, MD
New England Medical Center, Boston, MA 02111
3 Referencje1. Ostertag CB, Mennel HD, Kiessling M. Stereotaktyczne biopsje guzów mózgu. Surg Neurol 1980; 14: 275-283
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Apuzzo ML, Chandrasoma PT, Cohen D, Zee CS, Zelman V. Obliczeniowa stereotaksja obrazowania: doświadczenie i perspektywa związana z 500 procedurami stosowanymi do mas mózgu. Neurosurgery 1987; 20: 930-937
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Znak PV, Hope JK, Thompson FJ, Cowan BR. CT stereotaktyczna biopsja mózgu: doświadczenie w Auckland. NZ Med J 1992; 105: 85-86
MedlineGoogle Scholar
[hasła pokrewne: dolmed rejestracja, curate lubartów, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego ]